مراقبت های دهان و دندان برای افرادی که بیماری قلبی دارند

بیماری قلبی عروقی یکی از شایع ترین بیماری های سیستمیک در ایالات متحده است که تقریباً 6/82 میلیون نفر به آن مبتلا هستند. به دلیل این میزان شیوع این عارضه، یک دندانپزشک می تواند انتظار داشته باشد تعداد زیادی از بیمارانی که به او مراجعه میکنند بیماری قلبی داشته باشند. مدیریت مناسب بهداشت دهان و دندان مستلزم درک درستی از مشخصه های بیماری، پاتوفیزیولویژی و اصلاحات درمانی برای حصول اطمینان از بهترین مراقبت ها برای بیماران می باشد. در این مقاله به مرور دو بیماری بسیار شایع قلبی و عروقی می پردازیم: فشار خون بالا/ بیماری قلبی ناشی از فشار خون بالا، و نارسایی قلبی.

فشار خون در افراد بزرگسال عبارت است از بالا رفتن مستمر فشار خون سیستولیک به یا بالای 140 میلی متر جیوه و فشار خون دیستولیک به یا بالای 90 میلی متر جیوه. فشار خون بالا علت اصلی سکته و نیز دلیل اصلی عفونت مایوکاردیال است. در ایالات متحده به تنهایی، بیش از 30% از افراد بزرگسال فشار خون بالا دارند، در حالی که زنان و مردان به یک اندازه تحت تأثیر قرار می گیرند. همه پزشکان- از جمله دندانپزشکان- باید در تشخیص و پیشگیری از بالا رفتن فشار خون دخیل باشند. یک دندانپزشک که پیوسته فشار خون بیماران را اندازه می گیرد ممکن است فشار خون درمان نشده یا خوب درمان نشده را تقریباً در یک پنجم بیماران کشف کند. با این حال،  قرائت صحیح فشار خون مستلزم اندازه و بستن بازو بند دستگاه فشار سنج در جای درست بازو، و نیز طرز صحیح نشستن بیمار می باشد. بازو بندی که روی بازو خیلی شل یا خیلی پایین بسته شود می تواند منجر به قرائت اشتباه فشار خون و تشخیص های اشتباه بعدی شود.

فشار خون اولیه

دو نوع فشار خون وجود دارد: فشار خون اولیه و فشار خون ثانویه. فشار خون اولیه که فشار خون ایدیوپاتیک ضروری نیز شناخته می شود متداول تر است. این نوع فشار خون علت ناشناخته ای و شروع آهسته و تدریجی دارد. پاتوفیزیولوژی فشار خون اولیه پیچیده و مرتبط با انقباض عروق شریانی همراه با مقاومت عروق محیطی است. استعداد ژنتیکی، مصرف بیش از حد نمک، عوامل محیطی و تون آدرنرژیک ممکن است برای ایجاد فشار خون اولیه با یکدیگر در تعامل باشند. کاهش جریان کلیوی مرتبط با انقباض عروق ممکن است با افزایش فشار و حجم خون مرتبط باشد. افزایش واکنش پذیری عروق باعث برون دهی طبیعی یا کاهش یافته  قلب و افزایش مقاومت عروقی سیستمیک نیز می شود. علاوه بر این، باز جذب زیاد نمک و آب (حساسیت به نمک) توسط کلیه، که گردش خون را افزایش می دهد، ممکن است یک عامل باشد.

مراقبت های دهان و دندان برای بیماران قلبی

فشار خون ثانویه

فشار خون ثانویه در نتیجه بیماری دیگری بروز پیدا می کند که سیستم قلب و عروق، سیستم غدد درون ریز، سیستم کلیوی، یا سیستم عصبی را تحت تأثیر قرار می دهد. همچنین ممکن است با بارداری و استفاده از داروهایی مانند استروئیدها و داروهای ضد احتقان ظاهر شود. قبل از برطرف شدن فشار خون ثانویه، باید به وضعیت پزشکی زمینه ای رسیدگی شود. افراد مبتلا به فشار خون ثانویه ممکن است هیچ علائمی از خود نشان ندهند، حتی اگر فشار خون به سطوح فوق العاده بالایی رسیده باشد. برخی دیگر نیزممکن است درد ناحیه پشت سر، سر گیجه، و صدای زنگ در گوش خود را تجربه کنند، اما تشخیص اینکه آیا فشار خون بالا یا مشکل سلامتی دیگری باعث بروز این علائم شده است، دشوار است.

اگر فشار خون برای مدت زمانی طولانی بالا و کنترل نشده باشد، می تواند باعث نارسایی کلیوی و نیز مشکلات قلبی و عروقی شود. هیپرتروفی بطن چپ با فشار خون مزمن ایجاد می شود- که باعث افزایش نیاز به اکسیژن و حجم کار قلب می شود. افزایش زمینه بروز فیبریلاسیون بطنی و مرگ یکی از عواقب احتمالی است. فشار خون بالا رشد آترواسکلروز عروق کرونر را افزایش می دهد- جریان خون را به میوکارد کاهش می دهد و با آنژین و انفارکتوس میوکارد ارتباط دارد. بالا بودن فشار خون برای مدت زمان طولانی همچنین با آسیب عروقی، تسریع تصلب شرایین، مشکلات شبکیه، و سکته همراه است.

نکاتی برای درمان های دندانپزشکی

پزشکان باید فشار خون فعلی بیمار را در هر ویزیت جدید و مجدد، یا حداقل سالیانه به عنوان یک روش غربالگری برای تشخیص فشار خون بالا اندازه گیری کنند. علائم بالینی همراه با فشار خون شدید باید مستند شود. نظارت روی فشار خون باید در جلسات بعدی نیز ادامه داشته باشد، تا تأثیر شرایط، مصرف دارو، و نیز نوع درمان دندانی بررسی شوند. در صورتی که فشار خون بالا تشخیص داده شود یا زمانی که فشار خون یک بیمار مبتلا به فشار خون بالا ثبت شود، مشاوره با یک پزشک ضروری است. مقادیر بالای 180 میلی متر جیوه، منع درمان دارند. عدم تشخیص فشار خون های به شدت بالا می تواند منجر به سکته مغزی یا انفارکتوس میوکارد شود. فشار خون بالا ممکن است به دلیل رعایت نکردن توصیه های درمانی توسط بیمار، عدم تشخیص مناسب، استفاده نامناسب از داروها، موانع مالی برای دنبال کردن توصیه ها و یا درمان ناکافی باشد. بیماران باید به شدت تشویق شوند تا مراقبت های بعدی را از پزشک خود دریافت کنند.

مدیریت درد به عنوان بخشی از مراقبت های بهداشتی دهان و دندان قبل و بعد از جراحی، برای جلوگیری از بالا رفتن فشار خون در بیمارانی که فشار خون دارند مهم است. پروتکل های مدیریت استرس نیز مهم هستند. بیمارانی که در مرحله نخست فشار خون هستند یا فشار خون آنها به خوبی کنترل شده است، برای مراقبت های دهان و دندانی در معرض کمترین خطر قرار دارند. آرامبخش هایی که با گاز اکسید نیتروز هستند ممکن است برای بیماران مضطرب مناسب باشند.

هنگام انجام فرایندهای جراحی پیچیده تر، بیمارانی که فشار خون آنها در دسته های بالاتری قرار می گیرد باید میزان خطر در آنها مورد بررسی قرار بگیرد، و پروتکل های مدیریت استرس باید در آنها اجراء شوند. فشار خون بالای کنترل نشده (180 میلی متر جیوه/ 110 میلی متر جیوه) مستلزم به تأخیر افتادن درمان های انتخابی دندانپزشکی است تا زمانی که شرایط تحت کنترل قرار بگیرد. بیماران باید به پزشک خود ارجاع داده شوند که پس از آن نیاز است برای درمان های دندانپزشکی مجوز ارائه دهند. برای حصول اطمینان از ایمنی، اپی نفرین در تزریق بی حسی موضعی باید به دو کارتریج 1:100000 اپی نفرین، یا چهار کارتریج 1:200000 اپی نفرین محدود شود.

بسیاری از داروهای ضد فشار خون مانند دیورتیک ها (ادرار آورها)- مواد مسدود کننده آدرنرژیک، مسدود کننده های کانال کلسیم، و مسدود کننده های مرکزی آلفا، مواد مسدود کننده آدرنرژیک پیامدهای دهانی دارند، و خشکی دهان شایع ترین آنها است. بیماران باید تشویق شوند تا در طول روز جرعه جرعه آب بنوشند، و استفاده از فناوری های فسفات کلسیم ممکن است معدنی سازی مجدد را افزایش دهد و خطر پوسیدگی های دندانی را کاهش دهد. ترشح کننده ها ممکن است تولید بزاق را افزایش دهند. جایگزین های بزاق بدون نسخه می توانند در کنار محصولات حاوی زایلیتول توصیه شوند تا جریان بزاق را تحریک کنند. تعداد دفعات بیشتر ویزیت های مراقبتی برای بیمارانی که خشکی دهان دارند مهم است. مسدود کننده های کانال کلسیم ممکن است باعث بزرگ شدن لثه ناشی از دارو شوند که باعث می شود کنترل مؤثر بیوفیلم از اهمیت ویژه ای برخوردار شود. مشورت با پزشک بیمار در مورد تعویض داروی فشار خون با دارویی که باعث بزرگ شدن لثه نمی شود باید در نظر گرفته شود.

مواد مسدود کننده بتا آدرنرژیک و مسدود کننده های کانال کلسیم هر دو با افت فشاذ خون ارتواستاتیک مرتبط هستند و باید مراقب باشید که صندلی دندانپزشکی را با سرعت زیاد حرکت ندهید. از اریترومایسین و کلاریترومایسین در بیمارانی که مسدود کننده های کانال کلسیم را مصرف می کنند، باید اجتناب شود، زیرا خطر افت فشار خون را افزایش می دهند. علاوه بر این، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی نباید بیش از دو هفته استفاده شوند زیرا آنها می توانند از تأثیر داروهای ضد فشار خون کاهش دهند.

فشار خون بالا یک عامل خطر مهم قابل تغییر برای بیماری های قلبی و عروقی و سکته است. آموزش به بیمار باید بر اصلاح عوامل خطر و تشویق بیمار به مشارکت در رفتارهای مرتبط با سبک زندگی سالم و همچنان اقدامات مؤثر خود- مراقبتی دهان متمرکز شود.

مراقبت های دهان و دندان برای بیماران قلبی

موضوعاتی که بابد به بیمارانی که فشار خون دارند آموزش داده شوند تا زندگی سالمی داشته باشند:

• فعالیت های ایروبیک فیزیکی کافی داشته باشید (30 دقیقه در طول روز)
• ترک سیگار
• کاهش رژیم غذایی حاوی چربی اشباع و مصرف کلسترول
• محدود کردن مصرف الکل به کمتر از دو بار نوشیدن در طول روز برای زنان و یک مرتبه نوشیدن در طول روز برای زنان

مراقبت های دهان و دندان برای بیماران قلبی

نارسایی قلبی

نارسایی قلبی، یا نارسایی احتقانی قلب یک بیماری همه گیر است که تقریباً 1/5 میلیون نفر را در ایالات متحده تحت تأثیر قرار داده است و هر ساله بیش از 825000 بیمار با این بیماری شناسایی می شوند. تا سال 2030، پیش بینی ها نشان می دهند که تا سال 2012 با افزایش 46 درصدی، 8 میلیون نفر نارسایی قلبی را تجربه خواهند کرد. نارسایی قلبی شایع ترین تشخیص ترخیص از بیمارستان در بیماران بالای 65 سال است و مراقبت های پزشکی بیش از هر بیماری دیگری برای تشخیص و درمان نارسایی قلبی هزینه می کنند. زنده ماندن بیماران پس از عود بیماری افزایش یافته است؛ با این حال، نرخ مرگ و میر ظرف 5 سال پس از تشخیص هنوز هم 50% باقی مانده است.

نارسایی قلبی یک بیماری مزمن، با مجموعه ای از علائم و نشانه ها است که همزمان با تحت تأثیر قرار گرفتن بخشی از قلب بروز پیدا می کنند. تنگی نفس هنگام دراز کشیدن به پشت، سرفه مداوم و خلط از علائم شایع در افرادی هستند که مبتلا به نارسایی قلبی سمت چپ هستند. افرادی که نارسایی قلبی سمت راست دارند علائم احتقان وریدی سیستمیک، ادم محیطی (بویژه در مچ پا و پا) و پاها و دست ها سرد را نشان می دهند.

نارسایی احتقانی قلب یک وضعیت پیش رونده است که در آن، به دلیل تخلیه ناکافی (در طول سیستول) یا پر شدن (در طول دیاستول) بطن ها، پمپ قلب نمی تواند با نیازهای متابولیکی بدن سازگاری داشته باشد. نارسایی قلبی نشان دهنده مرحله پایانی چندین بیماری قلبی عروقی است که از قبل وجود داشته اند، و شایع ترین علل زمینه ای آنها بیماری ایسمیک قلب، کاردیومیوپاتی، فشار خون بالا، بیماری دریچه قلب، میوکاردیت، و اندوکاردیت عفونی است. نارسایی قلبی ممکن است یک یا هر دو بطن را تحت تأثیر قرار دهد و به احتمال زیاد اختلال عملکرد بطن چپ (LV) در ابتدا بروز پیدا می کند.

اختلال عملکرد بطن چپ به دلیل افزایش حجم کار یا آسیب به میوکارد ایجاد می شود و اغلب با اختلال عملکرد بطن راست همراه است. اختلال عملکرد بطن چپ منجر به افزایش خون در بطن می شود و باعث افزایش فشار دهلیز چپ می شود که منجر به افزایش فشار مویرگ ها در ریه ها و باعث احتقان ریوی و تنگی نفس می شود. اختلال عملکرد بطن راست منجر به فشار بالاتر در دهلیز راست می شود و باعث افزایش فشار در سیاهرگ بزرگ می شود. این باعث ایجاد اختلال در تخلیه از بدن می شود، که در نتیجه احتقان سیاهرگ و ادم محیطی می شود. در تلاش برای حفظ هموستاز قلبی عروقی طبیعی، اتساع و هیپرتروفی بطن ها رخ می دهد. اگرچه این مکانیزم های جبرانی در ابتدا مفید بودند، اما در نهایت شدت نارسایی قلبی را بدتر می کنند.

دو سیستم مکمل برای ارزیابی شدت نارسایی قلبی وجود دارند. طبقه بندی انجمن قلب نیویورک (NYHA) بیماران را بر اساس ناتوانی جسمی به یکی از این چهار دسته طبقه بندی می کند:

کلاس1: بدون هیچ محدودیت فعالیت جسمی

کلاس2: محدودیت اندک فعالیت جسمی

کلاس3: محدودیت قابل توجه فعالیت جسمی

کلاس4: محدودیت شدید فعالیت جسمی؛ علائم نارسایی قلبی در حالت استراحت وجود دارند.

طبقه بندی کالج قلب آمریکا (ACC) و انجمن قلب آمریکا (AHA) نارسایی قلبی از چهار مرحله تشکیل می شود که از A تا D دسته بندی می شود، و بر ماهیت پیش رونده آن تأکید دارد. مرحله A و مرحله B نشان دهنده بیمارانی است که علائم یا نشانه های نارسایی قلبی ندارند، اما دارای عوامل خطر مانند بیماری عروق کرونر، فشار خون بالا، یا دیابت هستند که آنها را مستعد ابتلا به این بیماری می کند. هنگامی که بیماران دچار هیپرتروفی یا اختلال عملکرد بطن چپ می شوند، از مرحله A به مرحله B پیشرفت می کنند. اکثر بیماران مبتلا به نارسایی قلبی به عنوان مرحله C طبقه بندی می شوند که دارای علائم قبلی یا فعلی مرتبط با بیماری ساختاری قلب هستند. مرحله D بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مقاوم به درمان را نشان می دهد که ممکن است به درمان تخصصی یا مراقبت های تا پایان عمر نیاز داشته باشند.

مراقبت های دهان و دندان برای بیماران قلبی

مدیریت بهداشت دهان و دندان ها

تاریخچه دقیق نارسایی قلبی باید ثبت شود، از جمله تاریخ تشخیص، علت زمینه ای، شدت بیماری، مدیریت پزشکی، و مصرف دارو. از آنجا که نارسایی قلبی مرحله پایانی بسیاری از بیماری های قلبی عروقی است، باید علت آن شناسایی شود تا دندانپزشک بتواند تغییرات مناسب را انجام دهد. بیمارانی که نارسایی قلبی کنترل نشده یا درمان نشده دارند نباید تحت درمان های انتخابی دندانپزشکی قرار بگیرند زیرا آنها بیشتر در معرض خطر مرگ ناگهانی قرار دارند. آنها باید به پزشکان خود ارجاع داده شوند. به عنوان بخشی از جمع آوری یک تاریخچه پزشکی کامل، علائم حیاتی بیمار- از جمله فشار خون، نبض، ریتم، و تعداد تنفس- باید در هر قرار ملاقات بررسی شود.

دندانپزشکان باید عوارض جانبی، تداخلات دارویی و تظاهرات دهانی داروهای مصرف شده توسط بیماران مبتلا به نارسایی قلبی را به طور کامل بررسی کنند. عوامل دارویی ممکن است شامل دیورتیک ها، مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، مسدود کننده های بتا، مسدود کننده های کانال کلسیم، آنتاگونیست های آلدوسترون، گشاد کننده های عروق و گلیکوزیدهای دیجیتال باشد. هر یک از این داروها دارای عوارض جانبی بالقوه ای است که ممکن است در درمان بهداشت دهان اختلال ایجاد کند. عوارض جانبی دهانی دیورتیک ها خشکی دهان، هیپوکالمی، و رسوب آریتمی است. جایگزین های بزاق، سیالوگ ها، و اجتناب از مصرف الکل و کافئین برای کمک به کاهش خشکی دهان توصیه می شود. بیمارانی که گلیکوزیدهای دیژیتالیس، مانند دیگوکسن مصرف می کنند، بیشتر در معرض رفلکس گگ شدید هستند، بنابراین فرایندهایی که ممکن است باعث ایجاد تهوع شوند، مانند گرفتن عکس رادیوگرافی با اشعه ایکس یا قالب گیری باید با احتیاط بیشتری انجام شوند. علاوه بر این، مسمومیت با دیگوکسین به دلیل محدوده درمانی باریک می تواند به راحتی رخ دهد. بیماران باید از نظر تظاهرات بالینی سمیت دیگوکسین مانند استفراق، تهوع، ترشح بیش از حد بزاق، تاری دید، یا زرد شدن دید و سر درد تحت نظر باشند. در صورت مشکوک بودن به سمیت، بیمار باید فوراً برای ارزیابی پزشکی ارجاع داده شود.

تسهیل یک قرار ملاقات بدون استرس برای جلوگیری از افزایش بار کاری روی قلب نارسا و جلوگیری از بحران قلبی مهم است. در صورت امکان، درمان باید به جلسات کوتاه تقسیم شود تا بیمار تحت فشار قرار نگیرد. راهکارهای مدیریت استرس شامل ایجاد رابطه اعتماد بین بیمار و پزشک، راهکارهای مؤثر مدیریت درد و آرام بخشی با اکسید نیتروز است. عوارض جانبی ناشی از استرس مانند فشار خون بالا، اضطراب و تاکی کاردی را می توان با آرام بخشی کاهش داد. بیماران مبتلا به نارسایی قلبی اپی نفرین را به خوبی تحمل می کنند. علاوه بر کاهش اضطراب، اکسیژن کم جریان مکمل برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی که دچار تنگی نفس می شوند، مفید است. بیماران مبتلا به نارسایی قلبی اپی نفرین را به خوبی تحمل می کنند؛ با این حال، حداکثر 04/0 میلی گرم اپی نفرین (یعنی دو کارتریج بی حس کننده با اپی نفرین 1:100000) توصیه می شود. اپی نفرین برای بیمارانی که به عنوان NYHA کلاس 3 یا 4 طبقه بندی می شوند، یا بیمارانی که از داروهای دیژیتال استفاده می کنند، به دلیل افزایش خطر آریتمی های ناشی از اپی نفرین، منع مصرف دارد.

ممکن است برای تسهیل یک قرار ملاقات ایمن و مؤثر برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، تغییرات بیشتری لازم باشد. برای مثال، ابزار آلتراسونیک باید محدود شوند تا مایعات غیر ضروری در دهان بیمار انباشته نشوند، زیرا کاهش مایعات اضطراب را به حداقل می رساند و تنفس را تسهیل می کند. بعلاوه، برای بیمارانی که به دلیل ادم ریوی یا ارتوپنه نمی توانند وضعیت خوابیدن به پشت را تحمل کنند، باید از وضعیت عمودی یا نیمه عمودی صندلی استفاده شود. صندلی دندانپزشکی را نیز باید به آرامی بلند کرد تا از افت فشار خون ارتواستاتیک جلوگیری کرد.

به عنوان بخشی از ارتقاء سلامت کلی دهان و دندان ها، متخصصان بهداشت دهان و دندان باید بیماران را به داشتن یک سبک زندگی سالم تشویق کنند. ترک سیگار، حفظ یا دستیابی به وزن سالم بدن، خواب کافی، مصرف متعادل الکل، و ورزش های ایروبیک باید توصیه شوند. همچنین ممکن است مشاوره تغذیه برای مشاوره دادن به بیمارانی که نارسایی قلبی دارند ضروری باشد تا به منظور کاهش احتباس مایعات ضروری، در رژیم غذایی خود سدیم را کاهش دهند.

نتیجه گیری

فشار خون و نارسایی قلبی از جمله شایع ترین بیماری های قلبی و عروقی هستند که بسیاری از بیماران دندانپزشکی را تحت تأثیر قرار می دهند. متخصصان سلامت دهان و دندان باید برای شناسایی شرایط سیستمیک با بررسی کامل سوابق پزشکی بیماران آماده باشند. درک ویژگی های بیماران، پروتکل های مدیریت استرس و درد، و عوارض جانبی دارو برای اطمینان از اعمال اصلاحات درمانی مناسب ضروری است تا بیماران بتوانند به طور ایمن و مؤثر درمان شوند.